ძილის დარღვევა - ინსომნია


კლინიკური
პრობლემა

ძილთან დაკავშირებული პრობლემები, რომლებიც გამოწვეულია ჩაძინების სირთულით, სიფხიზლით ან ზედმეტად ადრე გამოღვიძებით, გვხვდება ზრდასრული ადამიანების ერთ მესამედში. უმეტეს შემთხვევაში ძილის მსგავსი სირთულეები გარდამავალი, ან ნაკლებად მნიშვნელოვანია. როგორც უნდა იყოს, ხანგრძლივი ძილის ნაკლებობა
ხშირად კავშირშია დისტრესთან ან/და ყოველდღიური ფუნქციონირების გაუარესებასთან. ასეთ შემთხვევებში ჩვეულებრივ, ისმება უძილობის აშლილობის (ინსომნია) დიაგნოზი. ჯანმრთელობისა და ცხოვრების ხარისხის გაუარესება
ზრდის სამუშაო პერიოდში ტრავმების მიღებას და ხანგრძლივ არდასწრებას. ფატალური დაზიანებების შემთხვევები კი, ყველა დაკავშირებულია ქრონიკულ ინსომნიასთან. ინსომნიას სიმპტომები შესაძლოა წარმოადგენდეს რისკ-ფაქტორს დეპრესიის, სუიციდის მცდელობისა და თვითმკვლელობისთვის. ნეიროფსიქოლოგიური ტესტირებები აჩვენებს რთული კოგნიტური პროცესების დეფიციტს, მათ შორის მუშა მეხსიერებისა და ყურადღების გადართვის, რომლებიც სიფხიზლის პათოლოგიით არ აიხსნება.


ძირითადი კლინიკური ნიშნები


ხანგრძლივი უძილობა ზრდის ღრმა დეპრესიის წარმოშობის რისკებს და შესაძლოა გახდეს დამოუკიდებელი რისკ ფაქტორი გულის დაავადებების, სისხლის წნევის მომატების (ჰიპერტენსია) და დიაბეტის, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ძილის ხანგრძლივობა ღამის განმავლობაში 6 საათზე ნაკლებია.ინსომნიით დაავადებული პაციენტის შეფასება უნდა ითვალისწინებდეს სრულ სამედიცინო და ფსიქიატრიულ ისტორიას და ძილთან დაკავშირებული ქცევების და სიმპტომების დეტალურ ანალიზს.კოგნიტურ-ბიჰევიორალური თერაპია ნომერ პირველ თერაპიას წარმოადგენს ინსომნით დაავადებულებთან მუშაობისთვის. ის ადგენს რეალისტურ მიზნებს ძილის გასაუმჯობესებლად; გამოყოფს განსაზღვრულ დროს საწოლში გასატარებლად; გამოააშკარავებს მალადაპტურ, ირაციონალურ რწმენებს უძილობის შესახებ და პრაქტიკაში იყენებს რელაქსაციის ტექნიკებს.პირებს, რომლებსაც დაუდგინდა მწვავე ინსომნია, შეიძლება ვუმკურნალოთ „საკვები პროდუქტებისა და მედიკამენტების ხარისხის სანიტარული ზედამხედველობის სამმართველოს“ მიერ აღიარებული საძილე საშუალებებით. ბენზოდიაზეპინის ხანგრძლივი გამოყენება, ანტიდეპრესანტების დაბალი დოზა, მელატონინის აგონისტები, ან ორექსინის საწინააღმდეგო შეიძლება განიხილის მკაცრი ინსომნიის მქონე პაციენტებთან, როცა სხვა მიდგომები უშედეგოა.

შედარებით ძველი დიაგნოსტიკური სისტემები ერთმანეთისგან განასხვავებდნენ
პირველდ და მეორეულ ინსომნიას. თუმცა, იმის გამო რომ, კავშირი სხვადასხვა
სამედიცინო თუ ფსიქიატრიულ დარღვევასა და ინსომნიას შორის ორმხრივია, მსგავსი
დასკვნა არ იქნება სარწმუნო. დამატებით, რადგან ინსომნიას ქვეტიპების გამოყოფა
ფენოტიპური და პათოფიზიოლოგიური კრიტერიუმებით არ გვაძლევს ზუსტი დასკვნის
გაკეთების შესაძლებლობას, მეხუთე გამოცემა „Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders” იყენებს ნათელ აღწერით მეთოდს, რომელიც დამყარებულია ინსომნიის
სიმპტომების სიხშირისა და ხანგრძლივობის მონაცემებზე, რაც საშუალებას გვაძლევს
დავსვათ ინსომნიას დიაგნოზი დამოუკიდებლად, რაიმე სხვა სამედიცინო თუ ფსიქიატრიული დარღვევის თანაარსებობის მიუხედავად.


ინსომნია უფრო გავრცელებულია ქალებში ვიდრე კაცებში, მისი გავრცელება იზრდება
ადამიანებში რომლებიც მუშაობენ არარეგულარულ ცვლაში და შ.შ.მ. პირებში. ასევე
თითქოს მოხუცებს უფრო ხშირად უნდა გამოუვლინდეთ ინსომნიას სიმპტომები, ვიდრე
ახალგაზრდებს, თუმცა ინსომნიას დიაგნოზი ხანდაზმულებში უფრო ხშირად არ გვხვდება, რადგან მათში უძილობის გავლენა დღის ფუნქციონირებაზე ნაკლებად შესამჩნევია. იმ პირთა მიახლოებით 50%-ს ვისაც სჭირს ინსომნია აქვს ფსიქიატრიული დარღვევები, უფრო გავრცელებულია ხასიათის ცვლილებები (მაგალითად დიდი დეპრესიული დარღვევა) ან კიდევ მღელვარების დარღვევა ( გენერალიზებული შფოთვა და პოსტ-ტრავმული სტრესი).
სხვადასხვა სამედიცინო ავადმყოფობა ასევე დაკავშირებულია ინსომნიასთან, მეტწილად
ისინი, რომლებიც იწვევენ სუნთქვის შემცირებას, ტკივილს, ნიკტურიას, კუჭნაწლავის
პრობლემებს, ან მოძრაობის შეზღუდვას. მიუხედავად იმისა რომ, დაახლოებით 80% დიდი დეპრესიით დაავადებული პაციენტებისა აქვთ ინსომნია, მათ ნახევარში დასტურდება, რომ ინსომნია წინ უსწრებდა ხასიათის ცვლილების შემთხვევებს. 20 კვლევის მეტა-ანალიზმა გვაჩვენა რომ ინსომნია დიდი დეპრესიის გამოვლენის რისკს 2-ჯერ ზრდის. ასევე კავშირი დადასტურდა ინსომნიასა და გულის მწვავე ინფარქტს, გულის კორონარულ დაავადებებს, გულის უკმარისობას, ჰიპერტენზიას, დიაბეტსა და სიკვდილს შორის, ეს უკანასკნელი გვხვდება განსაკუთრებით მაშინ, როცა ინსომნიას თან ახლავს მოკლე ძილის ხანგრძლივობა (6 საათზე ნაკლები ღამეში).

გავრცელება და
ისტორია

ინსომნია არის ყველაზე გავრცელებული ძილის დარღვევებს შორის. სადიაგნოზტიკო
კრიტერიუმის მიხედვით ის გვხვდება მოსახლეობის 10 15 %ში. ინსომნიის სიმპტომები
იზრდება და მცირდება დროთა განმავლობაში, თუმცა დაახლოებით 50%-ს რომელთაც
აღენიშნებათ ინსომნიის უფრო მძიმე სიმპტომები, რომლების ინსომნიის ყველა
კრიტერიუმს აკმაყოფილებენ აღენიშნებათ ქრონიკული დარღვევა. ინსომნიის ერთ წლიანი ეპიზოდი დაახლოებით 5%ს აქვს. სიძნელები ძილის შენარჩუნებაში ყველაზე გავრცელებული სიმპტომია ( ინსომნიის მქონეინდივიდების 61%ს აქვს), რასაც მოყვაბა ადრეული გამოღვიძება (52%) და ჩაძინების გართულება (38%). ინსომნიის მქონეთა ნახევარს აღენიშნებათ ორი ან მეტი სიმპტოპი ჩამოთვლილთაგან.


პათოფსიქოლოგია


ინსომნია ჩვეულებრივ წარმოადგენს დღის და ღამის ჰიპერაგზნებულ მდგომარეობას, რომელიც ერთდროულად არის ინსომნიის მიზეზიც და შედეგიც. ის გამოიხატება როგორც კოგნიტურ და ემოციურ ასევე ფიზიოლოგიურ დონეებზე. ინსომნიის
დარღვევის მქონე პირები შირად განიცდიან ზედმეტ მღელვარებას, აზრების
გადანაცვლებას საგნიდან საგანზე და შერჩევით ყურადღებას გარე სტიმულებზე. ჰიპერაქტიურობა ფიზიოლოგიურად გამოიხატება მათთან, ვისაც მომატებული აქვს მთელი სხეულის მეტაბოლოზმი, გაზრდილი აქვს კორტიზოლის დონე, ასე გაზრდილია ტვინში გლუკოზის მოხმარება როგორც ძილის ასევე ღვიძლის დროს, მომატებულია სისხლის წნევა და აღენიშნება მაღალი სიხშირის ელექტროენცეფალოგრაფიკული აქტივობა ძილის განმავლობაში.


სტრატეგიები და შედეგები


შეფასება

ინსომნიის შეფასება მოითხოვს დღის და ღამის ძილთან დაკავშირებული სიმპტომების
შეფასებას, მათი ხანგრძლივობის განსაზღვრას ასევე კავშირის აღმოჩენას ფსიქოლოგიურ
თუ ფიზიოლოგიურ სტრესორებთან. იმის გამო რომ არსებობს ინსომნიის გამომწვევი
მრავალი მიზეზი, მისი სრული შეფასება მოიცავს სამედიცინო და ფსიქოლოგიურ ისტორიას ასევე ძილის სპეციფიკური დარღვევების შეფასებას (მად. ძილის აპნოე ან მოუსვენარი ფეხების სინდრომი)


პაციენტის გამოკითხვამ მისი ფიქრებისა და ქცევის შესახება ძილის დრომდე ერთი
საათით ადრე, ან რომელიმე გამოღვიძებისას შეიძლება გამოიწვიოს გონების განათება და
მიაკვლიოს ძილის ხელშემშლელ მიზეზებს. ორიდან ოთხი კვირის განმავლობაში
ყოველდღიურმა დოკუმენტაციამ დაძინების დროის, ღამის განმავლობაში გამოღვიძებების
რაოდენობისა და გამოღვიძებების საბოლოო დროის შესაძლოა გამოავლინოს ძილის ფაზების საერთო სურათი.


ხშირად ვხვდებით შეუსაბამობას ძილის თვიშეფასებასა და პოლისომნოგრაფიულ
შეფასებას შორის. მათ ვისაც ინსომნია აქვთ
ხშირად ამეტებენ ჩაძინებისთვის განკუთვნილ დროს და პირიქით ძილის საერთო
ხანგრძლივობას უფრო ნაკლებად მიიჩნევენ.
რადგან პოლისომნოგრაფია ვერ ანსხვავებს ინსომნიის მქონე პირებს ამ
დაღღვევის არ მქონე პირებისგან ინსომნიის დიაგნოზი დგინდება კლინიკურად.

პოლისომნოგრაფიით არ არის შესაძლებელი ინსომნიის იდენტიფიცირება გარდა იმ
შემთხვევისა თუ თავს იჩენს ძლის აპნოე, ლიმბური მოძრაობის პერიოდული
დარღვევა, რემ ძილის დარღვევა. ის ასევე
გამოიყენება მაშინ თუ მკურნალობის ჩვეული გზები უშედეგო აღმოჩნდა.

მართვა/მკურნალობა


ინსომნიის/უძილობის მკურალობის მეთოდის არჩევა დამოკიდებულია უძილობის კონკრეტულ სიმპტომებზე, მათ სიმძიმესა და მოსალოდნელ ხანგრძლივობაზე, პაციენტის სურვილზე, აწარმოოს ქცევითი თერაპია და პაციენტის მოწყვლადობაზე მედიკამენტების გვერდითი ეფექტბის მიმართ.


უძილობა მწვავე დასაწყისითა და ხანმოკლე პერიოდებით ხშირად აქვთ ისეთ ადამიანებს, რომლებმაც მოულოდნელად გადაიტანეს ტრავმა (მაგ. სამედიცინო ავადმყოფობა ან საყვარელი ადამიანის დაკარგვა). ასეთ შემთხვევებში FDA- დამტკიცებული ფარმაკოლოგიური საშუალებები რეკომენდირებულია მოკლევადიანი
მოხმარებისთვის.


პაციენტებში, რომებსაც აქვთ ქრონიკული უძილობა, ძილის გაუმჯობესებისთვის ხელსაყრელია ერთობლივი სამედიცინო, ფსიქიატრიული და ძილის დარღვევების მიმართულებით უძილობის მკურნალობა.

ქრონიკული
უძილობის მკურნალობა მოიცავს ორ მიდგომას: შემეცნებითი ქცევითი თერაპია CBT და ფარმაკოლოგიური მკურნალობა.

შემეცნებითი ქცევითი თერაპია (კოგნიტურ-ბიჰევიორალური თერაპია) – CBT

CBT მიმართავს მეთოდს, რომელიც გულისხმობს დისფუნქციურ ქცევასა და რწმენას ძილის შესახებ, რომელიც ხელს უწყობს პაციენტის უძილობისგან დაცვას და იგი ითველბა პირველი რიგის თერაპიად უძილობის მქონე ყველა პაციენტში.


CBT ტრადიციულად ტარდება ინდივიდუალურად ან ჯგუფურად 6-8 შეხვედრით.
რანდომიზირებულ მეტა-ანალიზის კონტროლირებად ცდებში მონაწილეობდნენ ადამიანები, რომლებსაც ჰქონდათ უძილობა სხვა თანაარსებული გარემოებების გარეშე. CBT-ს ჰქონდა მნიშვნელოვანი ეფექტი ძილის დროულად დაწყებასა (საშუალო განსხვავება CBT ჯგუფსა და კონტროლირებად ჯგუფს შორის იყო 19 წუთი) და გამოღვიძების დროზე ძილის დაწყებიდან (საშუალო განსხვავება 26 წუთი).
თუმცა, მიუხედავად უპირატესობისა, მთლიანი ძილის დროის განსხვავება იყო მაინც მცირე (საშუალოდ განსხვავება 8 წუთი).დასკვნა ესაბამება შეზღუდვებს, თუ სულ რა დრო გაატარეს საწოლში. ხანგრძლივი სწავლები/თერაპიის შედეგად სარგებელი შენარჩუნებულია 6-დან 12 თვემდე. მოკლევადიანი, რანდომიზირებადი ცდების შედარებით ქცევითი მკურნალობა ბენზოდიაზეპინთან ერთად ებრძვის პიროვნებაში უძილობას, სხვა თანაარსებული გარემოებების არ არსებობის დროს.


CBT - ს აქვს ნაკლებად სწრაფი ეფექტურობა, მაგრამ ექსპერიმენტული ჯგუფების ძილის საერთო ხანგრძლივობა 4-8 კვირის განმავლობაში მნიშვნელოვნად არ განსხვავდებოდა, და CBT იყო მთავარი შემფასებელი, როდესაც 6-12 თვის შემდეგ რეჟიმი შეწყდა.

3 მთავარი ბარიერი CBT- გამოყენებისა მდგომარეობს მიმწოდებლის/კომპეტენტური პირების ნაკლებობასა და მისი გამოყენების გამოცდილების ნაკლებობაში. ამ შეზღუდვის აღმოსაფხვრელად მიმართეს მეთოდს, რომელიც გულისხმობს, მოკლე თერაპიული კურსისა და ინტერნეტ CBT თერაპიების განხორციელებას, რომელმაც აჩვენა რომ ისეთივე ეფექტურია, როგორც გრძელი თერაპიული კურსი და CBT-ს პირდაპირ
მიწოდება (face-to-face)

როგორც
არ უნდა იყოს, მხოლოდ ძილის პროფილაქტიკა, რომელიც საყოველთაოდ რეკომენდირებულია, როგორც მკურნალობის პირველადი მიდგომა, არ არის ეფექტური
უძილობის მკურნალობისთვის.


ოპტიმალური CBT-ს გამოყენება ნაკლებია კლინიკურ პრაქტიკაში. როგორც წესი, ფართო შედეგისთვის საჭიროა ქცევითი ცვლილებები, მაგალითად, საწოლში ყოფნის დროის შემცირება და ადგომა გაღვიძებისთანავე), ეფექტურობის დაყოვნება( მაშინ როცა ხანმოკლე შემცირებებია სრულ ძილში) და დაშვება იმისა რომ ასეთი მიდგომები ეფექტური იქნება.